Rampen en fouten

Wie wat meer ervaring met het werken in grotere organisaties heeft weet hoe moeilijk het is om nieuwe inzichten, methoden en aanverwante zaken tot in alle poriën van zo’n organisatie te laten doordringen. Mails, cursussen, workshops, zeepkistmeetings ten spijt blijft er altijd een deel van de organisatie dat de boodschap volledig mist. Daarnaast zijn er mensen die de boodschap niet snappen, mensen die denken dat het voor hen (in ieder geval op dat moment) niet relevant is en mensen die als houding aannemen dat het hun tijd wel zal duren, ofwel, mensen die er niets mee doen.

Als er in Nederland een ramp is gebeurd, dan vindt er uitgebreid onderzoek plaats. Onderzoekers nemen een half jaar of een jaar de tijd om allerlei zaken te onderzoeken waarover betrokkenen in een split second moesten beslissen. Ik heb hier al eerder over geschreven (lees “Sorry is soms ook oké“). De onderzoekers beschikken over alle informatie uit allerlei bronnen, waar de betrokkenen af moesten gaan op wat zij op dat moment wisten. Op informatie die op dat moment verre van volledig was, informatie die vaak ook nog eens tegenstrijdig van aard was. Op basis van alle informatie komen de onderzoekers tot conclusies. Het had uiteraard altijd beter gekund. Niemand kan in een chaotische situatie met onvolledige informatie en zonder enige mogelijkheid om er iets langer over na te denken perfect functioneren. Nogmaals, het had altijd beter gekund, maar doorgaans wordt ook nog geconcludeerd dat het beter had gemoeten! Er worden harde conclusies getrokken, vaak ook heel hard richting betrokkenen. Op basis van niet perfect handelen wordt er soms zelfs strafrechtelijk onderzoek en vervolging ingesteld! Bizar, dat we dat toelaten!

Nog erger wordt het als de onderzoekers op basis van hun bevindingen met aanbevelingen komen. Dat is nooit een enkele aanbeveling, nee dat zijn er meestal vrij veel. Daarna is het aan bestuurders en hulpverleners in heel Nederland om daar iets mee te doen.

Mooi. Altijd goed om van fouten te leren.

Maar, even terug naar de eerste alinea, hoeveel hulpverleners in Nederland zullen de aanbevelingen ontvangen, hoeveel zullen ze allemaal onthouden en hoeveel zullen er als de tijd daar is, daadwerkelijk naar kunnen handelen? Tja, heel weinig vrees ik. Ook al steek je er heel veel effort in, dan nog bereikt, net als in iedere grote organisatie, de informatie slechts een deel van de betrokkenen. En hoe meer informatie – in dit geval: hoe meer aanbevelingen – hoe kleiner de kans dat al die informatie overkomt en blijft hangen.

Iets wat je weinig meemaakt is minder “leerbaar” dan iets dat dagelijks voorkomt. Lesstof die je niet gebruikt zakt weg. Omdat rampen weinig voorkomen is het een gegeven dat hulpverleners lesstof over rampen (de aanbevelingen van de onderzoekers) minder paraat zullen hebben als ze het nodig hebben.

Daarnaast maakt iedere hulpverlener in zijn carrière maar één of enkele rampen mee. Rampen komen gelukkig sporadisch voor. Ik hoop dat de opleiding heel veel tijd besteed aan die activiteiten waar hulpverleners wel dagelijks mee bezig zijn. Laten de hulpverleners dat alstublieft goed leren. Daarnaast lijkt het mij ook nuttig om een aantal basisroutines die bij rampen altijd moeten worden gevolgd ook in de opleiding op te nemen. Verder hoop ik dat mensen leren verantwoordelijkheid te nemen, ook in moeilijke omstandigheden en dat hen enigszins wordt geleerd om te improviseren. Die twee eigenschappen lijken mij bij rampen onmisbaar. Verantwoordelijkheid nemen bij rampen wordt niet bevordert als degenen die verantwoordelijkheid nemen daar bikkelhard op worden afgerekend. Dat soort afrekeningen leidt ertoe dat mensen zich verschuilen, risico mijden wordt dan de norm.

Ik vind het volstrekt niet verbazingwekkend dat bij iedere volgende ramp, dezelfde “fouten” als bij de vorige ramp weer worden gemaakt. Mensen zijn nou eenmaal geen machines die je herprogrammeert door wat nieuwe software in hun apparaat te stoppen. Helaas.

Tijd voor wat conclusies.

Ik vind dat we moeten leren van fouten. Ook bij rampen. We moeten echter niet de illusie hebben dat alles wat fout is gegaan bij de ene ramp niet ook bij de volgende fout kan/zal gaan.

Rampen komen zo weinig voor in het leven van de gemiddelde hulpverlener dat hij in een rampsituatie niet over routines beschikt. Je kunt rampen enigszins trainen, denk ik, maar omdat iedere ramp anders is, zal er ook altijd geïmproviseerd moeten worden.

Rampen zijn verschrikkelijk, maar in hun carrière zijn hulpverleners in dagelijkse situaties betrokken bij veel meer doden en gewonden dan het aantal doden en gewonden dat bij rampen valt. Het is daarom rationeel om aan die dagelijkse praktijk in opleiding en training heel veel tijd te besteden en wat minder tijd aan rampen.

Tags: ,

Comments are closed.