Posts Tagged ‘fouten’

Hamel, evolutie en six sigma

woensdag, april 5th, 2017

mgt-468

In “Wat er nu toe doet” legt Hamel verbanden tussen de evolutieleer enerzijds en de manier waarop organisaties opereren anderzijds. Via DNA geven wij allerlei eigenschappen door. De combinatie van het DNA van verschillende ouders zorgt voor nieuwe combinaties en doordat er soms rare dingen gebeuren bij de replicatie van DNA treden er soms onverwachte wijzigingen op. Sommige wijzigingen maken de nieuw ontstane wezens soms dermate geschikt voor een bepaalde omgeving dat er zelfs nieuwe soorten uit kunnen voortkomen. Of: mutaties van soorten die (nog) beter toegerust zijn voor overleving.

lees-verder

Wie legt voor wie de lat?

dinsdag, oktober 25th, 2016

hoogspringer

Bestuurders en anderen met verantwoordelijkheid hebben het vaak zwaar. Bij iedere onvolkomenheid krijgen ze de wind van voren. In de social media lijkt het fatsoen daarbij ook nog eens volledig verloren te zijn geraakt.

En het gaat soms om dingen die zo detaillistisch zijn dat je van een bestuurder niet kan verwachten dat hij er diep inhoudelijk mee bezig is.

Maar, los daarvan, wie is volmaakt?

lees-verder

Meer regels, meer fouten

donderdag, juni 30th, 2016

meer regels meer fouten

Hoe meer regels er zijn, hoe groter de kans is dat je een van regels niet volgt. En wij zijn geen feilloze wezens, dus fouten zullen we eeuwig blijven maken. De volgende conclusie is onontkoombaar: hoe meer regels, hoe meer fouten!

Lees verder…

Zijn organisaties ongevoeliger voor fouten dan individuen?

zaterdag, augustus 30th, 2014

Bij-ons-kan-er-echt-niets-fout-gaan

Daniel Kahnemann stelt in “Ons feilbare denken” dat organisaties beter zijn in het voorkomen van fouten doordat zij het individuele denken en doen aan banden kunnen leggen door procedures.

Als het gaat om het vermijden van fouten zijn organisaties beter dan individuen, omdat ze naar hun aard langzamer denken en in staat zijn ordelijke procedures op te leggen.

Daar zit natuurlijk een kern van waarheid in. Checklisten en dergelijke kunnen in veel gevallen erg nuttig zijn. Ze zorgen ervoor dat er niets wordt overgeslagen dat van belang is. Maar, dit schiet ook maar al te gemakkelijk door. Kahneman daarover:

Door vast te houden aan gestandaardiseerde werkwijzen maak je je minder kwetsbaar voor kritiek achteraf. Beslissers die verwachten dat hun beslissingen naderhand beoordeeld zullen worden, worden aangezet tot bureaucratische oplossingen en tot een uitzonderlijk sterke onwil om risico’s te nemen.

Zoals altijd gaat het weer om evenwicht. Sommige procedures zijn nuttig, maar probeer niet alles in procedures te vangen. Doe je dat laatste dan vernietig je het aanpassingsvermogen van de organisatie.

Citaten uit Daniel Kahnemann, “Ons feilbare denken”.
Boekbespreking van “Ons feilbare denken.
Dit boek op managementboek.nl en op bol.com.

De onzichtbare gorilla

woensdag, oktober 16th, 2013

de-onzichtbare-gorillaDe auteurs van De onzichtbare gorilla, Christopher Chabris en Daniel Simons, zijn de bedenkers van het beroemde experiment met de basketballers. Daarbij moet je tellen hoe vaak de bal door één van de teams wordt overgespeeld. Heel moeilijk. Voor wie het filmpje niet kent, probeer het zelf maar eens.

http://www.youtube.com/watch?v=vJG698U2Mvo

Oké, had u de gorilla gezien?

In het boek komt de gorilla uitgebreid aan bod in de beschrijving van de aandachtsillusie. Andere illusies die aan bod komen zijn: de geheugenillusie, de kennisillusie, de oorzakelijkheidsillusie en de potentie-illusie. Verder behandelen de auteurs zaken als veranderingsblindheid en blindheid voor de illusie van het zelfvertrouwen. Hierna wat schetsen van de stof.

Stelligheid, zelfvertrouwen, dominantie, het zijn allemaal eigenschappen waardoor we ons vrij gemakkelijk in de luren kunnen laten leggen. Onterecht. Zelfvertrouwen en stelligheid komen vaak uit pure onkunde voort en uit onvoldoende zelfkennis. De auteurs besteden aandacht aan het belang van dit fenomeen voor het zakenleven. Vaak worden mensen die in ruime mate over de voornoemde eigenschappen beschikken benoemd op hoge posities en er wordt naar hen geluisterd. Dit boek roept: pas op!
Deskundigen die doen alsof ze alles weten (of die dat zelf geloven) worden door ons meer vertrouwd, dan deskundigen die liever even iets opzoeken. Dat laatste komt slechter over, terwijl het rationeel te prefereren is boven deskundigheid die (slechts) gebaseerd is op geloof in eigen kennis.
Ook in groepsprocessen hebben stelligheid en zelfvertrouwen repercussies. Groepsleden met de meeste twijfels houden zich gedeisd. De stelligheid neemt toe en de realiteitszin van het besprokene neemt af. Groepen komen vaak tot slechtere beslissingen dan eenlingen! Dit is duidelijk in tegenstelling tot wat heel vaak wordt gepropageerd.
En, als we het toch over beslissingen hebben, velen menen dat we betere beslissingen kunnen nemen als we over meer informatie beschikken. Uit de rendementen van beurshandelaren blijkt dat ook dit een illusie is.

Van wat we wel weten onderschatten we daarentegen vaak weer de waarde. Van feiten die we zelf kennen, schatten we in dat veel meer mensen die ook wel moeten kennen, meer dan dat dit uit onderzoek daadwerkelijk blijkt.

De oorzakelijkheidsillusie is door mij al vaker aan de orde gesteld (lees bijvoorbeeld: De Managementmythe). In veel managementliteratuur wordt de correlatie tussen de aanwezigheid van bepaalde zaken binnen bedrijven en hun financiële resultaten geïnterpreteerd als een oorzakelijk verband. Echter beiden kunnen het gevolg van iets anders zijn. Of …, wat als oorzaak wordt gezien, zou eigenlijk best eens een gevolg kunnen zijn. Kortom, het is hier al eerder geconstateerd, oorzakelijke verbanden zijn lang niet altijd even duidelijk aanwezig, zelfs niet waar ze evident lijken.
Ook het geven van enorme beloningen aan CEO’s voor behaalde resultaten van een onderneming zijn een gevolg van de oorzakelijkheidsillusie. Het idee dat die resultaten toe zijn te schrijven aan het vermogen en functioneren van de CEO komt voort uit de illusoire gedachte dat de resultaten wel oorzakelijk moeten zijn te herleiden tot die CEO. Onzin natuurlijk.

Over intuïtie stellen Chabris en Simons dat je daar maar beter niet teveel op kan vertrouwen. Het nemen van grote zakelijke beslissingen op basis van intuïtie raden zij ten strengste af. Ik kijk daar wat anders tegen aan (lees bijvoorbeeld: Intuïtie en leiderschap, ). Wat niet wegneemt dat de waarschuwingen van de auteurs ook op dit vlak hout snijden.
Aan Intuïtie en leiderschap heb ik als “nagekomen noot” een tweetal citaten uit het boek van Chabris en Simons toegevoegd. Mijn conclusie daarbij heb ik ook toegevoegd, namelijk: waar rationele analyse mogelijk is, moet je die uiteraard verrichten. Grondig denkwerk is altijd nuttig en vaak nodig. Maar intuïtie is en blijft een zeer bruikbaar waarschuwingsmechanisme. Intuïtie is niet zaligmakend, is niet het aller-aller-allerbelangrijkste, maar onderschat haar waarde ook niet!

Een ding is zeker. Na lezing van dit boek, ben je vele illusies armer. Wij overschatten onze “intellectuele” vermogens. En dat dit zo is, kan je maar beter beseffen. Lezing van dit boek helpt daarbij.

sterren-3-rood

De onzichtbare gorilla bij bol.com.

Rampen en fouten

donderdag, oktober 3rd, 2013

Wie wat meer ervaring met het werken in grotere organisaties heeft weet hoe moeilijk het is om nieuwe inzichten, methoden en aanverwante zaken tot in alle poriën van zo’n organisatie te laten doordringen. Mails, cursussen, workshops, zeepkistmeetings ten spijt blijft er altijd een deel van de organisatie dat de boodschap volledig mist. Daarnaast zijn er mensen die de boodschap niet snappen, mensen die denken dat het voor hen (in ieder geval op dat moment) niet relevant is en mensen die als houding aannemen dat het hun tijd wel zal duren, ofwel, mensen die er niets mee doen.

Als er in Nederland een ramp is gebeurd, dan vindt er uitgebreid onderzoek plaats. Onderzoekers nemen een half jaar of een jaar de tijd om allerlei zaken te onderzoeken waarover betrokkenen in een split second moesten beslissen. Ik heb hier al eerder over geschreven (lees “Sorry is soms ook oké“). De onderzoekers beschikken over alle informatie uit allerlei bronnen, waar de betrokkenen af moesten gaan op wat zij op dat moment wisten. Op informatie die op dat moment verre van volledig was, informatie die vaak ook nog eens tegenstrijdig van aard was. Op basis van alle informatie komen de onderzoekers tot conclusies. Het had uiteraard altijd beter gekund. Niemand kan in een chaotische situatie met onvolledige informatie en zonder enige mogelijkheid om er iets langer over na te denken perfect functioneren. Nogmaals, het had altijd beter gekund, maar doorgaans wordt ook nog geconcludeerd dat het beter had gemoeten! Er worden harde conclusies getrokken, vaak ook heel hard richting betrokkenen. Op basis van niet perfect handelen wordt er soms zelfs strafrechtelijk onderzoek en vervolging ingesteld! Bizar, dat we dat toelaten!

Nog erger wordt het als de onderzoekers op basis van hun bevindingen met aanbevelingen komen. Dat is nooit een enkele aanbeveling, nee dat zijn er meestal vrij veel. Daarna is het aan bestuurders en hulpverleners in heel Nederland om daar iets mee te doen.

Mooi. Altijd goed om van fouten te leren.

Maar, even terug naar de eerste alinea, hoeveel hulpverleners in Nederland zullen de aanbevelingen ontvangen, hoeveel zullen ze allemaal onthouden en hoeveel zullen er als de tijd daar is, daadwerkelijk naar kunnen handelen? Tja, heel weinig vrees ik. Ook al steek je er heel veel effort in, dan nog bereikt, net als in iedere grote organisatie, de informatie slechts een deel van de betrokkenen. En hoe meer informatie – in dit geval: hoe meer aanbevelingen – hoe kleiner de kans dat al die informatie overkomt en blijft hangen.

Iets wat je weinig meemaakt is minder “leerbaar” dan iets dat dagelijks voorkomt. Lesstof die je niet gebruikt zakt weg. Omdat rampen weinig voorkomen is het een gegeven dat hulpverleners lesstof over rampen (de aanbevelingen van de onderzoekers) minder paraat zullen hebben als ze het nodig hebben.

Daarnaast maakt iedere hulpverlener in zijn carrière maar één of enkele rampen mee. Rampen komen gelukkig sporadisch voor. Ik hoop dat de opleiding heel veel tijd besteed aan die activiteiten waar hulpverleners wel dagelijks mee bezig zijn. Laten de hulpverleners dat alstublieft goed leren. Daarnaast lijkt het mij ook nuttig om een aantal basisroutines die bij rampen altijd moeten worden gevolgd ook in de opleiding op te nemen. Verder hoop ik dat mensen leren verantwoordelijkheid te nemen, ook in moeilijke omstandigheden en dat hen enigszins wordt geleerd om te improviseren. Die twee eigenschappen lijken mij bij rampen onmisbaar. Verantwoordelijkheid nemen bij rampen wordt niet bevordert als degenen die verantwoordelijkheid nemen daar bikkelhard op worden afgerekend. Dat soort afrekeningen leidt ertoe dat mensen zich verschuilen, risico mijden wordt dan de norm.

Ik vind het volstrekt niet verbazingwekkend dat bij iedere volgende ramp, dezelfde “fouten” als bij de vorige ramp weer worden gemaakt. Mensen zijn nou eenmaal geen machines die je herprogrammeert door wat nieuwe software in hun apparaat te stoppen. Helaas.

Tijd voor wat conclusies.

Ik vind dat we moeten leren van fouten. Ook bij rampen. We moeten echter niet de illusie hebben dat alles wat fout is gegaan bij de ene ramp niet ook bij de volgende fout kan/zal gaan.

Rampen komen zo weinig voor in het leven van de gemiddelde hulpverlener dat hij in een rampsituatie niet over routines beschikt. Je kunt rampen enigszins trainen, denk ik, maar omdat iedere ramp anders is, zal er ook altijd geïmproviseerd moeten worden.

Rampen zijn verschrikkelijk, maar in hun carrière zijn hulpverleners in dagelijkse situaties betrokken bij veel meer doden en gewonden dan het aantal doden en gewonden dat bij rampen valt. Het is daarom rationeel om aan die dagelijkse praktijk in opleiding en training heel veel tijd te besteden en wat minder tijd aan rampen.

In de herhaling: oude fouten

zaterdag, juli 6th, 2013

mgt-109-yesterday-i-read-2_bewerkt-1
Kevin Kelly constateert in What Technology Wants dat oude techniek nooit helemaal verdwijnt. Daarbij geeft hij als voorbeeld de voorwerpen die hij in een catalogus voor boeren uit 1894-95 tegenkwam. Hij vond ze allemaal (in soms enigszins gewijzigde vorm) terug via internet. Ze waren allemaal nog te koop. Technieken die in een professionele omgeving niet meer voldoen, doen dat voor thuisgebruik soms nog wel, en anders heeft iemand er zijn hobby wel van gemaakt. Er komt voortdurend veel nieuwe techniek bij. Die techniek is “beter” dan de oude techniek, en toch blijft de oude techniek in stand.

Ik bedacht dat dit ook geldt voor kennis, voor theorie. Oude kennis blijft bewaard zolang er ergens één kopie rondzwerft van een oude tekst. Boeken met verouderde kennis, zijn vaak nog gewoon te koop, nieuw of tweedehands. Boeken worden herdrukt vanwege hun historische waarde of vanwege hun curiositeitsgehalte. Heel veel oude boeken zijn bovendien in een gedigitaliseerde versie te downloaden.

Een gevolg hiervan is dat mensen heel vaak met verouderde kennis werken. Zoek je immers kennis over een bepaald onderwerp, dan vind je allerlei stof. Aan de buitenkant kan je niet zien welke stof achterhaald is en welke niet. Van recentere boeken zou je aan kunnen nemen dat ze meer state-of-the-art kennis bevatten dan oude boeken. Echter, heel veel nieuwere boeken halen oudere boeken aan (dat heet dan wetenschappelijk te zijn), en zijn dus gebaseerd op oude kennis. In veel nieuwe boeken wordt oude kennis herkauwd.

In een praktijkgericht onderzoeksveld als management (een wetenschap zou ik dat niet durven noemen), blijven mensen fouten maken die allang voorkomen hadden kunnen worden als de betreffende managers zich hadden gebaseerd op de laatste kennis. Nog afgezien van het lage kennisniveau over management bij veel managers zullen er altijd weer managers zijn die zich baseren op verouderde kennis. Domweg omdat die kennis niet verdwijnt.

Ze maken dus oude fouten. Wat niet wegneemt dat veel nieuwe “kennis” tot nieuwe fouten zal leiden.

Daarbij komt nog dat managers het doorgaans heel druk hebben. Ze besteden relatief weinig tijd aan het actualiseren van hun kennis. En, als zij dan eens een cursus volgen, dan heeft de docent zijn lessen vaak ook weer gebaseerd op verouderde kennis.

Een tamelijk hopeloze situatie.

Dus: door het fenomeen dat kennis nooit verdwijnt, ook al is deze verouderd, zullen tot in de eeuwigheid dezelfde fouten worden gemaakt. Helaas, het lijkt onontkoombaar.

Boekbespreking What Technology Wants

Fouten, risico’s en onvoorzien

donderdag, mei 23rd, 2013

Op pm3.markensteijn.com nieuw artikel geplaatst: “Fouten, risico’s en onvoorzien“.

Over risicomanagement, overmoed, volatiliteit en fragiliteit. En over de houding die van projectleiders mag worden verwacht.

Volg onderstaande link:
http://pm3.markensteijn.com/onvoorzien.htm