The manager of a plant assembles every morning his 30 supervisors to recount with German thoroughness all that went wrong the day before. He was making the same mistake treating every fault and every blemish as a special cause, to be tracked down and removed. As it turned out, most of his systems were stable. He was thus making things worse, and guaranteeing forever this elevated level of trouble. How could he know?
Wat Deming hier schetst is eigenlijk wat er fout gaat als je de PDCA-cyclus hanteert zonder de diepere gedachten die Deming had bij zijn PDSA-cyclus, waar die PDCA-cyclus (met aanpassingen waar Deming niet achter stond) uit is ontstaan.
Deming gaat er niet vanuit dat je elke fout moet onderzoeken of dat elke fout tot verbetering moet leiden. Hij stelt dat het proces op orde moet zijn en wel zodanig dat je met dat proces statistisch gezien zo min mogelijk negatieve afwijkingen hebt. Een fout zelf hoeft dus niet tot verbetering te leiden als het proces goed is. Alleen als het proces verbeterd kan worden zijn veranderingen zinvol.
Als je zoals de Duitser uit het citaat elke fout analyseert en wilt elimineren, dan richt je je niet op het proces, maar op incidenten. Als je op basis van incidenten je proces aanpast, dan kan dat nooit tot positieve resultaten leiden. Je verstoort wellicht juist het proces waardoor je juist meer afwijkingen krijgt.
Je moet dus beter nadenken, dieper analyseren en het einddoel, de ‘purpose’, de bedoeling, voor ogen houden om te bepalen of een afwijking tot verbetermaatregelen moet leiden. En ja, dit staat in scherp contrast tot de huidige maatschappelijke en managementpraktijk waarbij de tolerantie voor afwijkingen (fouten) minimaal is, en waarbij het haast ondenkbaar lijkt dat een afwijking niet tot maatregelen leidt.
Lees ook “Deming (re)visited”
Citaat uit “Out of the Crisis”
“Out of the Crisis" bij managementboek.nl en bij bol.com
