In de Israëlische documentaire ‘Murky skies’ over de Bijlmerramp komt het volgende naar voren. Er is heel veel onduidelijkheid en gedoe geweest over 20 ton van de lading die lang niet met vrachtbrieven kon worden onderbouwd. Als die vrachtbrieven uiteindelijk boven water komen, dan blijkt het om allemaal tamelijk onschuldige materialen te gaan.
Aan de eerder bekende vrachtbrieven wordt nauwelijks aandacht besteed. Die bevatten immers allemaal legale stoffen, die gewoon uitgevoerd, ingevoerd en vervoerd mogen worden. Alle stoffen aan boord van de vlucht van El Al waren legaal. Allemaal waar.
Waar echter steeds onvoldoende aandacht voor is geweest, is wat er met al die stoffen gebeurt als de verpakkingen in een neerstortend vliegtuig door de klap en door de daaropvolgende brand beschadigd raken (ofwel: worden vernietigd) en als de vrijgekomen stoffen zich daarbij vermengen en bij hoge temperaturen verbranden. Dat is namelijk wat er bij de Bijlmerramp gebeurde.
Een deskundige noemt het een enorme milieuramp met grote gevaren voor de gezondheid.
Hulpverleners werkten met nauwelijks beschermende kleding. Op omliggend flats stonden de galerijen vol met toeschouwers. Heel veel mensen kampen en kampten met zeer ernstige gezondheidsproblemen in de jaren na de ramp. De relatie tussen de ramp en die gezondheidsproblemen werd niet erkend.
In organisaties worden processen en taken uiteengerafeld in grotere en kleinere brokken. Daarmee wordt het geheel behapbaar. Want het geheel is te groot om in regels te vatten. Voor de brokken worden procedures opgesteld. Die procedures staan, in tegenstelling tot de verschillende delen van de lading in de El Al-Boeing, niet los van elkaar. Ze hangen allemaal samen. Niet allemaal even veel, maar met elkaar moeten ze weer één integraal geheel vormen.
In zoverre lijkt er dus geen analogie te bestaan tussen de Bijlmerramp en organisaties met handboeken en procedures.
Lijkt!
Want de analogie zit er in dat de afzonderlijke delen van die lading en de afzonderlijke procedures geen kwaad kunnen. Legaal zijn. Correct.
En de analogie gaat verder op het moment dat de context veranderd. Bij de Boeiing kwamen de delen van de lading in contact met elkaar en met de hitte van de brand. In organisaties verandert de context voortdurend. We spreken wel van een VUCA-wereld (VUCA staat voor Volatile, Uncertain, Complex en Ambiguous). Als je niet handelt naar een veranderende context, dan kan er met dezelfde mix het e.e.a. misgaan.
Gelukkig houdt de analogie hier weer op. Want de Bijlmerramp was extreem, koste mensenlevens en was een aanslag op de gezondheid van betrokkenen.
Terwijl een bedrijf dat zijn brokjes, zijn procedures, correct blijft volgen in een veranderde context hooguit fouten maakt, geld verliest en misschien failliet gaat. En dat is veel minder erg, toch?!
Hoe kunnen organisaties zich wapenen tegen de gevolgen van een veranderende context? Wel, als eerste: hoe minder procedures en regels je hebt, hoe flexibeler je bent. Maar, belangrijker nog: hoe meer je mensen gewend zullen zijn om te handelen naar de omstandigheden (i.p.v. naar de handboeken).
Ach ja, als je werkt met ISO-certificaten en je de medewerkers positiever beoordeelt naarmate ze beter conform de regels en procedures handelen, dan zullen er weinig zijn die hun eigen beoordeling niet mee laten wegen, dan zullen er heel weinig zijn die van de regels durven af te wijken en die de regels opzij durven te zetten, ook niet wanneer die regels niet heilzaam meer zijn voor de organisatie.
En ja, als je wat mensen hebt die de zaken wat holistischer en integraler benaderen, dan is de kans groter dat de juiste dingen worden gedaan in plaats van de dingen die volgens de handboeken als correct gelden. Een beetje diversiteit aan achtergronden, meningen en invalshoeken helpt trouwens ook om alert te blijven op veranderingen in de context. Een kritische houding helpt tegen het te mak volgen van hetgeen als correct geldt.
